为什么有的人买得起保险却不愿买,而是选择听天由命?

浏览:2433   发布时间: 09月18日

引言

在统一费率之下,保险公司不得向客户开出高低不同的保险费,并不得以对其患病风险的认定为由拒绝提供保险。“纯粹”的统一费率要求保险公司在保险费上对所有人一视同仁,绝无例外,这已是纽约州和佛蒙特州的法律。

而按照马萨诸塞州、新泽西州等地的法律,即“适度”的统一费率,保险费可以根据年龄、地域等标准调整,但不能因病史而变化。统一费率的目的是,避免保险公司拒绝向有保前疾病和其他风险因素的人提供医疗;据说这还能降低管理成本,因为保险公司不会再花大笔金钱来辨识有风险的申请者,并将其拒之门外。补助是我们已经在做的事,即公共医疗补助。

改革方案呼吁,这些补助的覆盖面应扩展到许多不符合领取公共医疗补助的标准但也无钱买保险的人,主要是低收入的成年劳动者。强制保险的意思是,你一定要有医疗保险,就像汽车所有者一定要有车险一样。这一制度意在应对如下问题:有的人买得起保险却不愿买,而是选择听天由命,最后住进了急诊室,一旦有个三长两短,最终往往是纳税人埋单。一些方案还建议实施雇主强制,即要求雇主为其雇员购买医疗保险。

把这三个因素结合起来,就会形成一个通过私人保险公司运行的全民医疗体系。原本可能因病史而无法买到保险的人,统一费率可保障其购买权;原本可能无钱买保险的人,可得到资金帮助,脱离困境;原本可能选择听天由命的人,会被禁止这么做。2006年马萨诸塞州按这些标准实施了一套体系。阿诺德·施瓦辛格为加利福尼亚州拟订的计划也差不多。在本文写作时,民主党两大候选提名人约翰·爱德华兹与巴拉克·奥巴马都宣布了类似的方案,不过这两项方案都具备第四项特征,我将很快谈到它。这样一个通过私人保险公司实现全民医疗的体系与单一支付者体系相比,有什么根本性的好处吗?从经济角度而言,一点儿都没有。

事实上至多可视之为一种尝试,是对以管制和补助为基础的单一支付者体系的模仿,而这一模仿将是不完全的。曾将此类计划比为“鲁比·戈德堡装置”—用烦琐的方法实现简单的目标。执行统一费率与强制保险尤其需要相当庞杂的官僚工作。讽刺的是,与简单的政府项目相比,通过私人保险公司提供医疗,需要更具干预性的政府。不过,一套兼具统一费率、补助与强制保险的体系是有政治好处的。

首先,与单一支付者体系相比,它需要的额外税收要少得多,因为大部分保险开支仍是以雇主或个人交保险费的形式支付的。只要有足够的税收来补助低收入家庭就行了,不需要别的。合理的估测显示,建立一套混合型全民医疗体系所需的税收,要比因小布什减税措施而丧失的税收少得多,而这些措施将于2010年年底失效。所以,无须通过增税计划,便能实施这种全民医疗方案。

若民主党人当上总统、控制国会,他们需要做的只是坐等小布什的一些减税措施失效,并将节省下来的税收投入医疗。与此同时,这套体系将允许人们保留他们觉得满意的私人保险。保险业会抨击统一费率,以此来阻挠改革,事实上1993年的一则“哈里与路易丝”广告就是以统一费率为攻击目标的,但保险业将无法指责说政府是在将管制医疗强加于民众。

以私人保险为基础的全民医疗虽说看起来比单一支付者体系更为可行,却会舍弃单一支付者体系的一些优点。具体而言,管理成本会变高,仍会有各式各样的保险公司,人们仍会为付款责任争执不下。有什么办法解决这些问题吗?这时就要谈到第四个因素了。爱德华兹和奥巴马的方案都允许人们继续持有私人保险,但也允许人们从一项联邦医疗保险式的政府保险项目中购买保险,其保险费反映政府的实际成本。

允许私人购买联邦医疗保险,将让公共保险项目与私人项目展开竞争。看上去政府项目将会在竞争中取胜,因为这些项目不会将大笔资金用于营销,所以运营成本较低。当联邦医疗保险部门开始要求“联邦医疗保险优势项目”,即纳税人出资维持的针对老年人的私人项目,在公平的保险基础上与传统联邦医疗保险竞争时,私人项目就逐渐萎缩了(这些项目在2003年又开始扩张,同年,《联邦医疗保险现代化法》开始对其大举补贴,每个受补贴项目年均得到1 000美元左右,不过那是另一码事)。

若政府项目总是在竞争中胜过私人保险公司,随着私人保险公司失去市场份额,医疗体系就会逐渐演变为单一支付者体系。但这将是公众选择的结果,而不是因为政府颁布法令,强迫人们加入政府项目。

如依循这些准绳制定一套方案,实施改革,美国的医疗体系将会变得不大像任何别的国家,而有点儿类似于德国体系。在德国体系里,医疗保险是由相互竞争但受到严格监管的“疾病基金”提供的。与法国体系相似,德国体系以比美国低得多的成本提供全民保险与高质量的医疗,而且就获取医疗的机会与便利度而言,无论如何也要好于美国体系:即时看病较容易,急诊室等待时间较短,就连自选手术的等待情况也少于美国。

还有许许多多的细节要完善,但要点是,从经济、财政甚至政治的角度看,全民医疗都是很可行的。医疗改革的回报改革美国医疗的首要原因很简单—这将改善美国大众的生活质量。在现行的体系之下,数千万人得不到妥当的医疗,还有数百万人的生活因医药费负担而被毁掉,此外又有许多人虽尚有保险,也未因医疗费用而破产,但终日忧心忡忡,生怕接下来轮到自己。这些问题都不是无法避免的:其他富国都有全民保险。减少美国人面临的风险,就算会附有相当大的成本,也是值得的,更何况在这件事上根本就不会有成本。

全民医疗将比我们现在四分五裂的体系要便宜、高效。不过,医疗改革还有另一个重要原因。保守主义运动分子之所以迫不及待地要将克林顿方案置于死地,也是由于这个原因。克里斯托说,那项方案的成功“将标志中央集权福利国家政策的复活”。这么说时,他心里真正想的是,全民医疗将让“社会应当帮助其不幸成员”的“新政”理念重焕生机。

结语

的确如此,而这正大大说明了全民医疗的好处。简言之,全民医疗之于一种未来的新“新政”,就如同社会保障制度之于最初的“新政”一样:既是至关重要的制度,也是再度申明“彼此照顾、宛若兄弟”的准则。实现全民医疗应是现代自由派在国内政策上的第一要务,此事一旦成功,他们就可转向更一般性、更艰难的任务,即抑制美国的贫富不均。

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